Почему спиртовой антисептик стал стандартом по умолчанию

Рекомендации ВОЗ по гигиене рук указывают спиртовой антисептик для рук (АСР) как предпочтительный метод для большинства рутинных моментов гигиены рук, а не мытьё водой с мылом, — это осознанный выбор, а не компромисс. АСР действует быстрее полного мытья рук, обычно мягче для кожи при многократном использовании (снижая сухость и трещины, которые сами по себе могут подрывать соблюдение гигиены рук), и может размещаться непосредственно в точке оказания помощи, устраняя необходимость идти к раковине между контактами с пациентами. Против большинства бактерий и оболочечных вирусов, встречающихся при рутинном клиническом контакте, правильно выполненная обработка спиртом высокоэффективна — спирт разрушает внешнюю оболочку микроорганизма, которая есть у большинства болезнетворных организмов, встречающихся при рутинном уходе.

Конкретный случай, когда он не работает

Clostridioides difficile — самое ясное и часто приводимое исключение. В активно растущей форме C. diff была бы уязвима для спирта, как и большинство бактерий, — но форма, которая передаётся между пациентами и выживает на руках и поверхностях, представляет собой покоящуюся спору, а структура споры не включает того типа оболочки, которую разрушает спирт. Практический результат в том, что спиртовой антисептик, нанесённый на руки, загрязнённые спорами C. diff, не снижает надёжно количество спор так, как это происходит с неспорообразующими организмами. Механизм мытья водой с мылом иной — трение и смывание физически удаляют споры с кожи, а не пытаются уничтожить их химически, — именно поэтому здесь действительно работает этот вариант.

Именно поэтому протоколы гигиены рук для подтверждённых или предполагаемых случаев C. diff (и других спорообразующих патогенов) предписывают мытьё водой с мылом, а не АСР, несмотря на то что во всех остальных случаях предпочтителен именно АСР. Это не более строгая версия того же правила — это другой механизм для проблемы, которую спирт не решает.

Другой случай: видимо загрязнённые руки

Независимо от конкретного возбудителя, рекомендации ВОЗ и CDC одинаково предписывают: видимо загрязнённые или видимо грязные руки следует мыть водой с мылом, а не обрабатывать АСР. Органические загрязнения на руках могут физически защищать организмы от контакта со спиртом и снижать эффективность средства, поэтому именно само видимое загрязнение служит сигналом к смене метода — а не субъективная оценка того, какой патоген может присутствовать.

Что это значит для ЦСО или клинического отделения

  • АСР остаётся правильным вариантом по умолчанию для подавляющего большинства моментов гигиены рук — концепция ВОЗ «5 моментов гигиены рук» (перед контактом с пациентом, перед чистой или асептической процедурой, после риска контакта с биологическими жидкостями, после контакта с пациентом, после контакта с окружением пациента) предполагает использование АСР, если не применяется одно из исключений ниже.
  • Подтверждённая или предполагаемая C. diff и меры предосторожности в отношении других спорообразующих организмов отменяют вариант по умолчанию — вода с мылом, а не АСР, в каждый момент гигиены рук, связанный с этим пациентом или его непосредственным окружением.
  • Видимо загрязнённые руки всегда означают сначала воду с мылом, независимо от того, какой патоген предполагается или не предполагается, — это простой визуальный сигнал, а не диагностическое суждение.
  • Указатели и размещение средств должны делать исключение заметным, а не просто фиксировать его в политике учреждения — станция с водой и мылом, явно доступная (а не только диспенсер АСР) на входе в любую зону с мерами предосторожности в отношении спорообразующих организмов, закрывает разрыв между письменным протоколом и тем, к чему персонал реально потянется под давлением времени.